Consentimiento Informado Médico
CONSENTIMIENTO INFORMADO MÉDICO
CUANTÍA: NO APLICA
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nombre del Establecimiento: __________
Dirección: __________
Teléfono: __________
Nivel de Atención: __________
PRIMERA: DATOS DEL PACIENTE
Yo, __________, de nacionalidad ecuatoriana, mayor de edad, portador/a de la cédula de ciudadanía / pasaporte No. __________, de estado civil __________, con domicilio en __________, ciudad de __________, provincia de __________, en pleno uso de mis facultades mentales y de manera libre, voluntaria e informada, otorgo el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO MÉDICO, conforme a lo establecido en el Artículo 7, literal b) de la Ley Orgánica de Salud del Ecuador y demás normativa aplicable.
En caso de que el paciente sea menor de edad o se encuentre incapacitado, completar los datos del representante legal:
Representante Legal / Familiar Responsable: __________
Parentesco o calidad: __________
Cédula de Ciudadanía: __________
SEGUNDA: DIAGNÓSTICO Y PROCEDIMIENTO PROPUESTO
El/la profesional médico Dr./Dra. __________, especialista en __________, con registro profesional No. __________, me ha informado de manera clara, completa y en lenguaje comprensible sobre mi diagnóstico:
Diagnóstico: __________
Procedimiento / Intervención propuesta: __________
Objetivo del procedimiento: __________
Alternativas terapéuticas disponibles: __________
TERCERA: INFORMACIÓN RECIBIDA
Declaro haber recibido información suficiente y adecuada sobre los siguientes aspectos:
a) Naturaleza del procedimiento: __________
b) Beneficios esperados: __________
c) Riesgos frecuentes: __________
d) Riesgos poco frecuentes pero graves: __________
e) Complicaciones posibles: __________
f) Consecuencias de no realizarse el procedimiento: __________
g) Instrucciones previas y posteriores al procedimiento: __________
h) Tipo de anestesia requerida (si aplica): __________
CUARTA: DECLARACIÓN DE COMPRENSIÓN
Declaro que:
a) He leído y comprendido íntegramente la información que me ha sido proporcionada;
b) He tenido la oportunidad de realizar todas las preguntas que he considerado necesarias, las cuales han sido respondidas satisfactoriamente;
c) He podido solicitar y obtener información adicional;
d) Comprendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes del inicio del procedimiento, sin necesidad de expresar causa alguna;
e) Comprendo que durante el procedimiento podrían presentarse situaciones no previstas que requieran decisiones médicas adicionales de urgencia.
QUINTA: AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS ADICIONALES
En caso de que durante el procedimiento principal se presenten situaciones imprevistas que pongan en riesgo mi vida o salud, y que requieran intervenciones adicionales urgentes, autorizo al equipo médico a tomar las medidas necesarias para preservar mi vida e integridad:
- [ ] SÍ autorizo la realización de procedimientos adicionales urgentes
- [ ] NO autorizo la realización de procedimientos adicionales (especificar): __________
SEXTA: PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Autorizo al establecimiento de salud a utilizar la información de mi historia clínica exclusivamente para fines de mi atención médica, investigación científica anónima y docencia, conforme a lo establecido en la Ley Orgánica de Salud y las normas de confidencialidad médica vigentes en Ecuador.
- [ ] SÍ autorizo el uso de mi información para fines de docencia e investigación (de forma anónima)
- [ ] NO autorizo el uso de mi información para dichos fines
SÉPTIMA: CONSENTIMIENTO
En virtud de todo lo expuesto, y habiendo sido informado/a de manera completa y comprensible, OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, VOLUNTARIO E INFORMADO para que se proceda con el procedimiento médico descrito, conforme a lo dispuesto en el Artículo 7 de la Ley Orgánica de Salud, el Artículo 362 de la Constitución de la República del Ecuador y demás normativa sanitaria aplicable.
Otorgado en la ciudad de __________, a los __________ días del mes de __________ del año __________.
PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL:
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
C.I.: __________________________
Huella digital: __________________________
MÉDICO TRATANTE:
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
Especialidad: __________________________
Registro Profesional No.: __________________________
TESTIGO (si aplica):
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
C.I.: __________________________
Documento elaborado conforme a la Ley Orgánica de Salud (R.O. Suplemento 423, 22-dic-2006), Art. 7; Constitución de la República del Ecuador, Art. 362; y el Acuerdo Ministerial No. 00001595 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.