Reclamo ante el IESS por Atención Médica
RECLAMO ANTE EL IESS POR ATENCIÓN MÉDICA
Señor/a Director/a Provincial del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social — IESS
Provincia de: __________
PRIMERA: COMPARECIENTE
Yo, __________, de nacionalidad ecuatoriana, mayor de edad, de estado civil __________, portador/a de la cédula de ciudadanía No. __________, afiliado/a al IESS con número de historial laboral __________, con domicilio en __________, ciudad de __________, provincia de __________, número de teléfono __________, correo electrónico __________, por mis propios y legítimos derechos, presento ante usted el siguiente RECLAMO ADMINISTRATIVO por deficiencias en la atención médica recibida.
SEGUNDA: FUNDAMENTACIÓN DE LOS HECHOS
2.1. Relación de afiliación:
El/la compareciente se encuentra afiliado/a al IESS en calidad de __________ (trabajador/a en relación de dependencia / trabajador/a autónomo/a / voluntario/a / jubilado/a / montepío), con empleador __________, desde el __________.
2.2. Hechos que motivan el reclamo:
Con fecha __________, acudí a la Unidad de Atención Médica del IESS ubicada en __________, para ser atendido/a por __________ (motivo de la consulta / emergencia / hospitalización).
2.3. Descripción de la deficiencia en la atención:
a) __________ (describir el primer hecho: negativa de atención, demora injustificada, falta de medicación, mala praxis, trato indigno, etc.);
b) __________ (describir el segundo hecho);
c) __________ (describir el tercer hecho);
d) Como consecuencia de lo anterior, se produjo __________ (daños a la salud, agravamiento de la condición, gastos adicionales en salud privada, etc.).
2.4. Gestiones previas realizadas:
- Con fecha __________ realicé el siguiente trámite: __________;
- Con fecha __________ presenté la queja verbal / escrita ante __________, sin que se haya obtenido respuesta satisfactoria.
TERCERA: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El presente reclamo se fundamenta en las siguientes normas:
- Constitución de la República del Ecuador, Art. 34 (derecho a la seguridad social), Art. 32 (derecho a la salud), Art. 66 numeral 1 (derecho a la vida);
- Ley de Seguridad Social (R.O. Suplemento 465, 30-nov-2001), Art. 102, 104, 105 (prestaciones del seguro de salud), Art. 16 (obligaciones del IESS);
- Ley Orgánica de Salud, Art. 7 (derechos del paciente a recibir atención de emergencia), Art. 10 (prohibición de negar atención en emergencias);
- Constitución de la República del Ecuador, Art. 66 numeral 9 (derecho a tomar decisiones libres e informadas sobre la salud);
- Estatuto Orgánico del IESS y reglamentos internos aplicables;
- Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, Art. 6 y siguientes.
CUARTA: PETICIÓN CONCRETA
En virtud de los hechos y fundamentos de derecho expuestos, solicito respetuosamente:
a) PRINCIPAL: Que se ordene la atención médica inmediata / completa para __________ (describir la prestación médica requerida);
b) COBERTURA: Que se autorice la cobertura de los gastos médicos incurridos en establecimientos de salud privados por valor de $__________, por concepto de __________, al haberse negado la atención en las unidades del IESS;
c) MEDICACIÓN: Que se provea la medicación prescrita por el médico tratante, específicamente: __________;
d) REFERENCIA MÉDICA: Que se proceda con la referencia al especialista en __________ de conformidad con el protocolo médico aplicable;
e) INVESTIGACIÓN: Que se inicie una investigación administrativa sobre los hechos descritos y se adopten las medidas correctivas pertinentes;
f) RESPUESTA: Que se emita pronunciamiento escrito y motivado dentro del término legal de 15 días conforme al Art. 173 del Estatuto del Régimen Jurídico Administrativo de la Función Ejecutiva (ERJAFE).
QUINTA: DOCUMENTOS ADJUNTOS
Acompaño al presente reclamo los siguientes documentos:
a) Copia de la cédula de ciudadanía del reclamante; b) Copia del carnet de afiliación al IESS (si aplica); c) Historia clínica o resumen de la misma emitido por el IESS; d) Certificados médicos que evidencian el diagnóstico y tratamiento requerido; e) Facturas de gastos médicos incurridos en establecimientos privados (si aplica); f) Recetas médicas no dispensadas o tratamientos negados; g) __________ (otros documentos relevantes).
SEXTA: AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente al IESS para verificar mi historial de afiliación, aportes y atenciones médicas registradas en el sistema, en lo que fuere necesario para resolver favorablemente el presente reclamo.
Presentado en la ciudad de __________, a los __________ días del mes de __________ del año __________.
RECLAMANTE:
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
C.I.: __________________________
Teléfono: __________________________
Correo electrónico: __________________________
ABOGADO PATROCINADOR (si aplica):
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
Matrícula del Foro: __________________________
Reclamo elaborado conforme a la Ley de Seguridad Social del Ecuador (R.O. Suplemento 465, 30-nov-2001), Art. 102, 104 y 105; Ley Orgánica de Salud, Art. 7 y 10; Constitución de la República del Ecuador, Arts. 32 y 34; y el Estatuto del Régimen Jurídico Administrativo de la Función Ejecutiva (ERJAFE).