Solicitud de Boleta de Auxilio
SOLICITUD DE BOLETA DE AUXILIO
SEÑOR/A JUEZ/A DE LA UNIDAD JUDICIAL ESPECIALIZADA DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA FAMILIA / UNIDAD JUDICIAL MULTICOMPETENTE CON SEDE EN __________
Ciudad de ________, a los __ días del mes de __________ del año 20.
SOLICITANTE / VÍCTIMA: __________, de nacionalidad ecuatoriana, mayor de edad, portador/a de la cédula de ciudadanía No. __________, con domicilio actual en __________, cantón __________, provincia de __________, teléfono __________.
Comparezco ante usted y, al amparo de la Ley para Prevenir y Erradicar la Violencia contra las Mujeres (Ley Orgánica publicada en el Registro Oficial No. 175 de 5 de febrero de 2018) y el artículo 558 del Código Orgánico Integral Penal (COIP), solicito de manera urgente se me conceda BOLETA DE AUXILIO en contra de:
AGRESOR/A: __________, portador/a de la cédula de ciudadanía No. __________, con domicilio en __________.
Relación con la víctima: __________ (cónyuge / conviviente / expareja / padre / madre / hijo/a / hermano/a / familiar hasta cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad / otro: __________).
I. FUNDAMENTO DE LA SOLICITUD
La presente solicitud se fundamenta en los siguientes hechos de violencia que he sufrido:
Descripción del último hecho de violencia:
El día __ de __________ de 20__, a las __ horas aproximadamente, en el lugar __________, el/la señor/a __________ procedió a: __________ (descripción de la agresión: golpes, empujones, amenazas verbales, amenazas con objetos o armas, actos de intimidación, persecución, acoso, etc.).
Tipo(s) de violencia ejercida:
- [ ] Violencia física: Me fue propinada(o): __________ (descripción de golpes, empujones, jalones de cabello, lesiones, etc.). Las lesiones fueron atendidas en __________ (centro de salud / hospital __________, fecha __).
- [ ] Violencia psicológica: He recibido las siguientes amenazas e intimidaciones: __________ (descripción de gritos, insultos, humillaciones, amenazas de muerte, control excesivo, etc.).
- [ ] Violencia sexual: __________ (descripción según corresponda).
- [ ] Violencia económica y patrimonial: __________ (descripción según corresponda).
Antecedentes de violencia:
Esta no es la primera vez que sufro este tipo de violencia. Los episodios anteriores ocurrieron en las siguientes fechas: __________.
Existen/No existen denuncias previas ante: __________ (Fiscalía / Policía Nacional / Jefatura de Riesgos del Trabajo / DINAPEN, etc.).
Hijos/as menores bajo mi cuidado:
- [ ] Sí: __________ (nombre, edad, cédula o fecha de nacimiento de cada hijo/a).
- [ ] No.
Armas en posesión del agresor/a:
- [ ] El/La agresor/a posee las siguientes armas: __________ (descripción y tipo de armas, si las conoce).
- [ ] No tengo conocimiento de posesión de armas.
II. RIESGO INMINENTE
El nivel de riesgo al que me encuentro expuesta/o es ALTO / MEDIO, toda vez que:
- El/La agresor/a ha realizado las siguientes amenazas contra mi vida e integridad: __________.
- El/La agresor/a tiene antecedentes de: __________.
- El/La agresor/a se encuentra en el siguiente domicilio / lugar habitual: __________.
III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Constitución de la República del Ecuador, Art. 66, num. 3, lit. b): derecho a la integridad personal, a una vida libre de violencia.
- Ley para Prevenir y Erradicar la Violencia contra las Mujeres: Art. 32 y siguientes, sobre las medidas administrativas y judiciales de protección.
- COIP, Arts. 155-159: tipificación de violencia contra la mujer y miembros del núcleo familiar.
- COIP, Art. 558, num. 1: boleta de auxilio como medida de protección de aplicación inmediata.
- Código Orgánico de la Función Judicial (COFJ), Art. 232: competencia de los Jueces/as de Violencia.
- Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belém do Pará), Art. 7.
- Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW).
IV. PETICIÓN
Solicito a usted, señor/a Juez/a, con carácter de URGENTE:
-
CONCEDER la Boleta de Auxilio a mi favor, ordenando a la Policía Nacional que acuda inmediatamente al domicilio o lugar donde me encuentre en caso de que el/la agresor/a vulnere las medidas de protección.
-
ORDENAR adicionalmente las siguientes medidas de protección complementarias:
- Prohibición de acercamiento del/la agresor/a a mi persona, en un radio no menor de __________ metros.
- Prohibición de comunicación por cualquier medio.
- Salida del/la agresor/a del domicilio compartido.
- __________.
-
REMITIR copias al Destacamento de Policía más cercano para su ejecución inmediata.
-
DISPONER que el/la agresor/a sea sometido/a al protocolo de riesgo por violencia de género.
V. DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
- Copia de cédula de ciudadanía de la víctima.
- Certificado médico de lesiones (si lo hubiere).
- Fotografías de las lesiones (si las hubiere).
- Capturas de pantalla de mensajes amenazantes (si las hubiere).
- __________ (otros documentos probatorios).
VI. NOTIFICACIONES
Para las notificaciones señalo la casilla judicial No. __________ / correo electrónico __________ / domicilio provisional: __________.
Firma de la Víctima/Solicitante: __________
Nombre: __________
Cédula: __________
Abogado/a Patrocinador/a (si lo hubiere): __________, matrícula No. __________.