Solicitud de Entrega de Historia Clínica
SOLICITUD DE ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA
Señor/a Director/a / Gerente del Establecimiento de Salud:
__________ (Nombre del Establecimiento)
Ciudad de: __________
PRIMERA: SOLICITANTE
Yo, __________, de nacionalidad ecuatoriana, mayor de edad, de estado civil __________, portador/a de la cédula de ciudadanía No. __________, con domicilio en __________, ciudad de __________, provincia de __________, número de teléfono __________, correo electrónico __________, por mis propios y legítimos derechos (o en calidad de __________ del/de la paciente __________, según instrumento habilitante que adjunto), me dirijo respetuosamente a usted para presentar la siguiente SOLICITUD DE ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA.
SEGUNDA: DATOS DEL PACIENTE
Nombre completo del paciente: __________
Cédula de ciudadanía / Pasaporte: __________
Fecha de nacimiento: __________
Número de historia clínica (si lo conoce): __________
Período de atención médica del cual se solicita la historia: desde __________ hasta __________
Tipo de atención recibida: __________ (consulta externa / emergencia / hospitalización / cirugía / otros)
Servicio médico o especialidad: __________
TERCERA: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El derecho de acceso a la historia clínica por parte del paciente o su representante legal se encuentra expresamente garantizado en:
- Ley Orgánica de Salud, Art. 7, literal f): "Son derechos y deberes de las personas y grupos de atención prioritaria, en materia de salud: [...] f) Ser informada sobre su estado de salud y ser referida a otro u otros establecimientos de salud, cuando la complejidad del caso así lo requiera; [...] Recibir, por escrito, la información sobre su diagnóstico, pronóstico, tratamiento y alta";
- Ley Orgánica de Salud, Art. 7, literal i): Derecho a que "se guarde reserva de su historia clínica" y simultáneamente a acceder a la misma cuando el paciente lo requiera;
- Constitución de la República del Ecuador, Art. 66 numeral 19: Derecho a la protección de datos de carácter personal;
- Constitución de la República del Ecuador, Art. 91: Acción de acceso a la información pública;
- Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información Pública (LOTAIP), Art. 1 y siguientes;
- Acuerdo Ministerial No. 00001595 del Ministerio de Salud Pública del Ecuador sobre el manejo de historias clínicas.
CUARTA: OBJETO DE LA SOLICITUD
Mediante la presente solicitud, requiero la entrega de:
- [ ] Historia clínica completa del período indicado;
- [ ] Resumen de historia clínica elaborado por el médico tratante;
- [ ] Informes médicos específicos: __________;
- [ ] Resultados de exámenes de laboratorio del período: __________;
- [ ] Imágenes diagnósticas (radiografías, ecografías, tomografías, resonancias): __________;
- [ ] Informe quirúrgico de la intervención realizada el: __________;
- [ ] Epicrisis o resumen de hospitalización del período: __________;
- [ ] Otro: __________.
QUINTA: MOTIVO DE LA SOLICITUD
La historia clínica es requerida para los siguientes fines:
- [ ] Continuar tratamiento médico en otro establecimiento;
- [ ] Segunda opinión médica;
- [ ] Trámite ante compañía de seguros;
- [ ] Proceso judicial o administrativo;
- [ ] Trámite ante el IESS / MSP;
- [ ] Referencia médica al exterior;
- [ ] Uso personal;
- [ ] Otro motivo: __________.
SEXTA: FORMATO REQUERIDO
Solicito la entrega de la documentación en el siguiente formato:
- [ ] Copias certificadas en formato físico (papel);
- [ ] Formato digital (CD / correo electrónico: __________);
- [ ] Ambos formatos.
SÉPTIMA: PETICIÓN EXPRESA
En mérito de lo expuesto, solicito respetuosamente a usted:
1. Proveer y entregar en el término de __________ días hábiles la historia clínica y demás documentación médica solicitada;
2. Certificar autenticidad de los documentos entregados;
3. De no proceder la entrega inmediata, comunicar por escrito las razones de la negativa, conforme obliga la normativa vigente;
4. Notificar al solicitante a la dirección indicada o al correo electrónico: __________.
Nota: La negativa injustificada de entrega de la historia clínica configura una infracción al Art. 7 de la Ley Orgánica de Salud y podrá dar lugar a las acciones administrativas y legales pertinentes ante el Ministerio de Salud Pública y la autoridad judicial competente.
OCTAVA: DOCUMENTOS ADJUNTOS
a) Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante; b) Copia de la cédula del paciente (si es diferente al solicitante); c) Poder notarial o instrumento habilitante que acredita la representación (si aplica); d) __________ (otros documentos).
Presentado en la ciudad de __________, a los __________ días del mes de __________ del año __________.
SOLICITANTE:
Firma: __________________________
Nombre: __________________________
C.I.: __________________________
Teléfono: __________________________
Correo electrónico: __________________________
Solicitud elaborada conforme a la Ley Orgánica de Salud del Ecuador (Art. 7, literal f e i), Constitución de la República del Ecuador (Arts. 66 numeral 19, 91), Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información Pública (LOTAIP), y Acuerdo Ministerial No. 00001595 del MSP.